Fisiopatología del Abceso cerebral.

 

Estadío 1:

Cerebritis temprana (día 1 a 3). Se observa un infiltrado inflamatorio agudo con bacterias visibles al Gram y un marcado edema rodeando la lesión.

Estadío 2:

Cerebritis tardía (día 4 a 9). En el centro de la lesión se observa necrosis, los macrófagos y fibroblastos invaden la periferia.

Estadío 3:

Formación capsular temprana (día 10 a 13). El centro necrótico comienza a disminuir de tamaño y simultáneamente se desarrolla una cápsula de colágeno que es menos prominente en el lado ventricular de la lesión. El edema también comienza a disminuir.

Estadío 4:

Formación capsular tardía (días 14 y posteriores). La cápsula continúa engrosándose con un colágeno reactivo abundante

Fuente: http://escuela.med.puc.cl/publ/Cuadernos/2003/AbscesoEncefalico.html

Clasificacion de efectos de toxicos en el SNC (Reed L).

 

CLASE

CARACTERISTICAS

0

Dormido, se despierta y responde

1

En coma, reflejos intactos, respuesta a dolor (+)

2

En coma, reflejos intactos, respesta al dolor (-), No depresión respiratoria.

3

En coma, reflejos ausentes, sin depresión respiratoria o circulatoria.

4

En coma profundo y estado de choque, reflejos ausentes y depresión respiratoria.

Clasificación de los estados confusionales agudos.

 

1. Estados confusionales agudos con hipoactividad psicomotora
  1.1. Sin focalidades neurológicas claras y LCR normal:
    1.1.1. Encefalopatía metabólica, hepática, urémica, hipercápnica, hipoglucémica, coma diabético, hipercalcemia, porfiria.
    1.1.2. Enfermedades infecciosas.
    1.1.3. Reducción del flujo cerebral o su contenido de O2: encefalopatía hipóxica, ICC, arritmias cardíacas
    1.1.4. Psicosis: de UCI, postoperatoria, postraumática, puerperal.
    1.1.5. Intoxicación por drogas: opiaceos, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, otros sedantes, anfetaminas, anticolinérgicos.
  1.2. Con focalidades neurológicas y/o LCR patológico:
    1.2.1. AVC y otras lesiones ocupantes de espacio (especialmente parietal derecho, inferofrontal y temporal): infarto isquémico, hemorragias (intraparenquimatosa, subdural, epidural), tumores, abscesos, granuloma.
    1.2.2. Hemorragia subaracnoidea.
    1.2.3. Infecciones: meningitis, encefalitis.
  1.3. Demencia
2. Delirio
  2.1. Sin focalidades neurológicas
    2.1.1. Fiebre tifoidea.
    2.1.2. Neumonía.
    2.1.3. Septicemia.
    2.1.4. Fiebre reumática.
    2.1.5. Tirotoxicosis e intoxicación por ACTH.
    2.1.6. Estados postopertatorios y postraumáticos.
  2.2. Con focalidades neurológicas
    2.2.1. Vascular, neoplásico, etc, especialmente si afectan lóbulos temporales y parietales.
    2.2.2. Contusión cerebral y laceración: delirio traumático.
    2.2.3. Meningitis aguda purulenta y tuberculosa.
    2.2.4. Hemorragia subaracnoidea.
    2.2.5. Encefalitis vírica.
  2.3. Asociado a estados de abstinencia, intoxicaciones exógenas y estados postconvulsivos:
    2.3.1. Deprivación de alcohol (delirium tremens), barbitúricos y sedantes no barbitúricos.
    2.3.2. Intoxicaciones: escopolamina, atropina, amfeteminas, etc.
    2.3.3. Delirio postconvulsivo.

LCR: líquido cefalo-raquideo; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; AVC: accidente vascular pulmonar; ACTH: hormona adenocorticotropa.

Fuente: Tomado de: Felice KJ, Schwartz WJ, Drachman DA: Evaluating the patient with altered conciousness in the Intensive Care Unit. En: Rippe JM, Irwin RS, Alper JS, Fink MP: Intensive Care Medicine. Little, Brown Co, Boston 1991:1546-1553

Puntuación de Pittsburgh para valoración del tronco cerebral.

 

REFLEJOS

AUSENTE

PRESENTE

Reflejo de la tos o nauseoso

1

2

Reflejo palpebral (un lado)

1

2

Reflejo corneal (un lado)

1

2

Oculocefálicos u oculogiros

1

2

Reflejo fotomotor derecho

1

2

Reflejo fotomotor izquierdo

1

2

PPTC= suma de todos los reflejos (mejor 15 y peor 6)
Puntaje Combinado= PPTC + GCS (mejor 30 y peor 9)
Tiene como objeto completar la escala de Glasgow para el coma  en las lesiones no traumáticas. Comprende una evaluación de los reflejos del tronco cerebral.  La puntuación total se suma a la escala de Glasgow.

Fuente: Safar P,Bircher NG. Cardiopulmonary cerebral resuscitation. 3rd. Ed. Philadelphia. WB Saunders Co. 1988. 262.

Síndrome del shock tóxico.

 

1. Fiebre (>38,8ºC).
2. Eritroderma macular difuso.
3. Descamación, especialmente de palmas de manos y plantas de pies, 1-2 semanas después del inicio de la enfermedad.
4. Hipotensión arterial o hipotensión ortostática.
5. Afectación multisistémica con tres o más de los siguientes:
  5.1. Gastrointestinal: vómitos o diarrea al principio de la enfermedad.
  5.2. Muscular: mialgia severa o aumento de CPK al menos dos veces por encima del límite superior del valor normal.
  5.3. Membranas mucosas: hiperemia vaginal, orofaringea o conjuntival.
  5.4. Renal: urea y creatinina al menos dos veces por encima del límite superior del valor normal o sedimento urinario con piuria en ausencia de infección del tracto urinario.
  5.5. Hepático: bilirrubina total, GOT y GPT al menos dos veces por encima del límite superior del valor normal.
  5.6. Hematológico: < 100.000 plaquetas/mm3.
  5.7. Sistema Nervioso Central: desorientación, alteraciones de consciencia o focalidades neurológicas sin fiebre ni hipotensión.
6. Resultados negativos de las siguientes pruebas:
  6.1. Cultivos de sangre, exudado faringeo y LCR (se admite hemocultivo + a S. aureus).
  6.2. Serología para fiebre de las Montañas Rocosas, leptospira y rubeola.

CPK: creatinín fosfo-kinasa; GOT: transaminasa glutámico-oxalacética; GPT: transaminasa glutámico.pirúvica; LCR: líquido cefalorraquideo.

Adaptado de: Reingold AL, Hargrett NT, Shands KN et al: Toxic shock syndrome surveillance in the United States, 1980 to 1981. Ann Intern Med 1982;96:875.

Clasificación fisiopatológica del coma.

 

1. Coma estructural:
  1.1. Supratentorial:
    1.1.1. Afectación hemisférica bilateral.
    1.1.2. Afectación hemisférica unilateral y afectación contralateral secundaria:
      1.1.2.1. Herniación cingulada.
    1.1.3. Compresión secundaria del SRAA (síndromes de herniación):
      1.1.3.1. Herniación central o diencefálica.
      1.1.3.2. Herniación uncal.
  1.2. Infratentorial:
    1.2.1. Lesión directa del SRAA.
    1.2.2. Compresión directa del SRAA.
    1.2.3. Compresión secundaria del SRAA (síndromes de herniación):
      1.2.3.1. Herniación transtentorial o rostral.
      1.2.3.2. Herniación amigdalar o caudal.
2. Coma metabólico.

SRAA: sistema reticular activador ascendente.

Fuente: Molina R, Cabré L: Coma. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M:  Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1.996;209-213.

Criterios minimos de positividad para VIH

FDA

Existencia por lo menos de tres bandas: p24, p31 y gp41 u otra glucoproteína

ARC

Existencia de al menos 3 bandas una por cada uno de los 3 genes estructurales

CDC

Al menos dos bandas: p24, gp41 y gp160/120

CRSS

Al menos una banda del core (gag/pol) y otra de envoltura (env)

OMS

Al menos dos bandas de envoltura

Fuente: http://www.ctv.es/USERS/fpardo/vih4.htm

Criterios para inicio de terapia ARV.

 

CATEGORÍA CLÍNICA.

CD4

CV

RECOMENDACIÓN.

Infección retroviral aguda o < 6 meses de seroconversión.

Cifra indistinta

*

Enviar a hospital de 3er nivel para evaluar tratamiento protocolizado.

 

 

 

 

 

 

Infección Crónica Asintomática.

> 350

*

Diferir tratamiento evaluar cada 3-4 meses con nueva cuenta de CD4

200 – 350

<No disponible

Tratamiento

200 – 350

< 100,000 copias de ARN viral(1).

Individualizar vigilar cada 3-4 meses con CD4

200 – 350

> 100,000 copias de ARN viral(1)

Tratamiento

< 200

*

Tratamiento

Infección crónica sintomática

Cifra indistinta

*

Tratamiento

* es recomedable efectuar carga viral aunque no es indispensable para la toma de decisión.

(1) Valores de acuerdo a la técnica de RT/ PCR (Amplicor). No existe evidencia clara de los niveles recomendados para bDNA versión 3.0 u otras metodologías.

Fuente: Guía de Manejo antirretroviral de las personas con VIH, Secretaría de Salud, Mexico 2007.

 

De acuerdo al Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antirretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents.

 

·           Puede ser iniciado en todos los pacientes con una historia de enfermedad definitoria de SIDA o con un conteo de CD4 <350 cel/mm3

Cifra indistinta de CD4 con las siguientes condiciones: embarazo, nefropatía asociada a VIH, hepatitis B.

Categorias clínicas del VIH/SIDA

A

B

C

Infección VIH asintomática.
Linfadenopatía generalizada persistente (nódulos en 2 ó + localizaciones extrainguinales de >1 cm >3 meses).
Enfermedad VIH aguda o primaria

Sintomático no A ni C.
Ejemplos:
Angiomatosis bacilar.
Candidiasis vulvovaginal persistente y resistente.
Candidiasis orofaringea.
Displasia cervical severa o carcinoma in situ.
Síndrome constitucional (fiebre, diarrea persistente…). 

Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial.
Coccidiomicosis extrapulmonar.
Cáncer cervical invasivo.
Criptococosis intestinal crónica.
CMV: retinitis, hígado, bazo,  nódulos.
Encefalopatía por VIH.
Herpes simple con úlcera mucocutánea >1 mes, bronquitis o neumonía.
Histoplasmosis: diseminada, extrapulmonar. 
Isosporiasis crónica.
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma: Burkit, inmunoblástico, primario en cerebro.
M tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Neumonía por Pneumocistis carinii.
Neumonía recurrente (>2/año).
Leucoencefalopatía progresiva multifocal.
Bacteriemia recurrente por Salmonella.
Toxoplasmosis cerebral.
Síndrome de Wasting por HIV.