Cardiología – Page 5

Clasificación del JNC 7.

				Incio Terapia
Clasificación PA	*PAS mmHg**	*PAD mmHg**	Estilos de vida	Sin indicación clara	Con indicación clara
Normal	< 120	Y < 80	Estimular	No indicado tratamiento farmacologico	Tratamiento indicado ***
prehipertension	120 – 139	Ó 80 – 89	Si	No indicado tratamiento farmacologico	Tratamiento indicado ***
HTA: Estadío 1	140 – 159	Ó 90 – 99	Sí	Tiazidas en la mayoría. Considerar IECAs, ARA II, BBs, BCC ó combinaciones	Farmacos según las indicaciones presentes ***. Otros antihipertensivos (diureticos, IECAs, ARA II, BBs, BCC) según sea necesario.
HTA: Estadio 2	>160	Ó > 100	Si	Combinacion dos farmacos en la mayoría **. (usualmente tiazídicos, IECAs, ó ARA II, BBs ó BCC)

* Tratamiento determinado por la elevacion de la PA.

** La terapia combinada inicial debe usarse con precaución cuando exista riesgo de hipotension ortostatica.

*** Tratamiento en enfermedad renal cronica o diabetes con objetivo PA <130/80 mmHg.

Fuente: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA289 :2560 –2572,2003

Criterios diagnósticos de las alteraciones del pericardio.

	*Taponamiento*	*P. constrictiva*	*M. restrictiva*	*IMVD*
Pulso paradójico	Común	Suele faltar	Raro	Raro
Pulso yugular: y prominente x prominente	Ausente Presente	Suele existir Suele existir	Raro Presente	Raro Raro
Signo Kussmaul	Ausente	Presente	Ausente	Ausente
3er ruido	Ausente	Ausente	Raro	Puede existir
Golpe pericárdico	Ausente	Suele existir	Ausente	Ausente
Bajo voltaje ECG	Puede existir	Puede existir	Puede existir	Ausente
Alternancia eléctrica	Puede existir	Ausente	Ausente	Ausente
Engrosamiento pericárdico	Ausente	Presente	Ausente	Ausente
Calcificación pericárdica	Ausente	Frecuente	Ausente	Ausente
Derrame pericárdico	Presente	Ausente	Ausente	Ausente
Tamaño VD	Pequeño	Normal	Normal	Aumentado
Espesor miocárdico	Normal	Normal	Aumentado	Normal
Colapso AD y CDVD	Presente	Ausente	Ausente	Ausente
Aumento de llenado precoz y v.f.m.	Ausente	Presente	Presente	Puede existir
Exageración de variación respiratoria de v.f.	Presente	Presente	Ausente	Ausente
Pericardio engrosado en TAC/RM	Ausente	Presente	Ausente	Ausente
Igualación TAD	Suele existir	Suele existir	Suele faltar	Existe o no
Utilidad biopsia	No	No	A veces	No
P. constrictiva: pericarditis constrictiva; M. restrictiva: miocardiopatía restrictiva; IMVD: infarto de miocardio de ventrículo derecho; CDVD: colapso diastólico de ventrículo derecho; v.f.m.: velocidad del flujo mitral; v.f.: velocidad del flujo;

Fuente: Braunwald E. Enfermedades del pericardio. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill-Interamericana de España S.A., 14º Edition. 19981523-1531.

Criterios ECG para el diagnóstico definitivo de Hipertrofia Ventricular Izquierda.

CRITERIOS

PUNTUACIÓN

Amplitud:

R o S = o >20 mm

S en V1 ó V2 = o > 30 mm

R en V5 o V6 igual o mayor

Negatividad final de P en V1 =/> 1 mV ó =/> 40 mseg.
ST-T opuesto al QRS.
Eje QRS < 30º.
QRS =/> 90 mseg.
Deflexión intrinsicoide =/> 50 ms en V5-6

3
3
3

3
3
2
1
1

Dx. certero: >5 puntos. / Diagnóstico probable: 4 puntos. / Se reduce un punto si toma digitálicos.

Fuente: Romhilt DW, Estes EH Jr. Am Heart J. 1968; 75:752-758.

Clasificación de las miocardiopatías según la OMS.

Causa desconocida	Miocardiopatía específica
Miocardiopatía dilatada Miocardiopatía hipertrófica Miocardiopatía restrictiva Miocardiopatía no clasificada	Infecciosa Metabólica Enfermedades sistémicas Enfermedades hereditarias Reacción a tóxicos o de hipersensibildad

Fuente: Report of the WHO/ISFC task force . Br. Heart J. 1980; 44: 672- 673

Clasificación de las miocardiopatías según su presentación clínica.

	Dilatada	Restrictiva	Hipertrófica
RX de tórax	Cardiomegalia moderada o intensa. Hipertensión venosa pulmonar.	Ligera cardiomegalia	Cardiomegalia ligera o moderada
ECG	Alteraciones ST- T Bajo voltaje.	Defecto de conducción	Alteración ST-T.
Eco	Dilatación y disfunción VI	Función sistólica normal o ligeramente disminuida.	Hipertrofia septal asimétrica. Función sistólica vigorosa. Movimiento sistólico anterior de la mitral
Isótopos	Dilatación y disfunción VI	Función sitólica normal o ligeramente disminuida	Función sistólica vigorosa. Defecto de perfusión Talio
Cateterismo	Aumento presiones de llenado I y con frecuencia D	Aumento presiones de llenado I y D	Aumento presiones de llenado I y D
VI: ventrículo izquierdo; I: izquierda; D: derecha.

Fuente: Wynne J, Braunwald E. Miocardiopatías y miocarditis. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill-Interamericana de España S.A. 1.998: 1517-1523.

Clasificación clínica de las miocardiopatías.

Dilatada:	agrandamiento del ventrículo izquierdo, derecho, o de ambos, alteración de la función sistólica, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias, embolias
Restrictiva:	cicatrización endomiocárdica o infiltración miocárdica que produce restricción del llenado ventricular izquierdo, derecho o de ambos.
Hipertrófica:	Hipertrofia ventricular izquierda desproporcionada que típicamente afecta más al tabique que a la pared libre, con o sin gradiente de presión sistólica intraventricular. Habitualmente la cavidad del ventrículo izquierdo no está dilatada.

Fuente: Wynne J, Braunwald E. Miocardiopatías y miocarditis. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill-Interamericana de España S.A., 14º Edition. 1998: 1517-1523

Biomarcadores cardiacos de daño miocardico.

*Biomarcador*	*Inicio de elevación*	*Pico máximo*	*Regreso a rango normal*
CKMB	3-12 hrs.	24 hrs	48-72 h
Troponina I (cTnI)	3-12 hrs.	24 hrs	5-10 días.
Troponina T (cTnT)	3-12 hrs.	12 hrs – 2 días	5-14 días
Mioglobina	1-4 hrs.	6-7 hrs	24 h
CPK	3 hrs.	24 hrs	3 días.
TGO/AST	6 hrs.	24 hrs	72 hrs
DHL	3 días.		10 días

Fuente: Murphy, J; Lloyd, M. Mayo Clinic Cardiology. 3ª edición./ Guadalajara, J. Cardiologia, 5ª Ed.

Score de riesgo TIMI para Infarto del Miocardio con Elevacion del ST (STEMI).

*Score de Riesgo TIMI para STEMI*
Antecedentes
Edad 65-74 >/= 75	2 puntos 3 puntos
DM/HTN o Angina	1 punto
Examen
PAS < 100	3 puntos
FC > 100	2 puntos
Killip II-IV	2 puntos
Peso < 67 kg	1 punto
Presentación
Elevación ST anterior o BRI	1 punto
Tiempo de trat. > 4 hrs	1 punto
Store de Riesgo = Total	(0-14)

DM, diabetes mellitus; HTN, hipertensión; PAS, presión arterial sistólica; FC, frecuencia cardiaca; y BRI, bloqueo de rama izquierda.

Score de Riesgo	Probabilidad de muerte por 30D*
0	0.1 (0.1-0.2)
1	0.3 (0.2-0.3)
2	0.4 (0.3-0.5)
3	0.7 (0.6-0.9)
4	1.2 (1.0-1.5)
5	2.2 (1.9-2.6)
6	3.0 (2.5-3.6)
7	4.8 (3.8-6.1)
8	5.8 (4.2-7.8)
>8	8.8 (6.3-12)
* referenciado al promedio de mortalidad (95% intervalo de confianza)

Fuente: Morrow DA, Antman EM, Parsons L, de Lemos JA, Cannon CP, Giugliano RP, McCabe CH, Barron HV, Braunwald E. Application of the TIMI risk score for ST-elevation MI in the National Registry of Myocardial Infarction 3. JAMA. 2001 Sep 19;286(11):1356-9

Resultados de pruebas no invasivas que predicen alto riesgo de eventos adversos en pacientes isquemicos.

Disfunción severa de VI en reposo (FE <35%).
Ergometría + para alto riesgo (<=-11).
Disfunción severa de VI en ejercicio (FE <35%).
Defectos de perfusión importantes, especialmente anteriores, inducidos por estrés.
Defectos múltiples de perfusión moderados inducidos por estrés.
Defecto de perfusión amplio y fijo (Tl201) en ventrículo izquierdo dilatado o captación pulmonar aumentada.
Defecto de perfusión inducido por estrés moderado (Tl201) en VI dilatado o captación pulmonar aumentada.
Déficit de contractilidad regional (> 2 segmentos) a bajas dosis de dobutamina (<=10 mg/Kg/min) o a baja frecuencia cardíaca (<120 lpm).
Evidencia de isquemia extensa por ecocardiografía de estrés.

(*): mortalidad anual >3%; VI: ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección de VI.

Fuente: Scanlon PJ, Faxon DP, et al. ACC/AHA Guidelines for coronary angiography: Executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on coronary angiography). Circulation 1999; 99: 2345-2357.

Predictores basales de oclusión aguda postangioplastía.

Factores clínicos:

Angina inestable.

Sexo femenino.

Candidato quirúrgico de alto riesgo o inoperable.

Factores angiográficos:

Lesión compleja (excéntrica y/o bordes irregulares).

Longitud estenosis (>dos veces el diámetro luminal).

Localización en ángulo >45º.

Localización en bifurcación.

Presencia de imagen compatible con trombo.

Enfermedad difusa de la arteria.

Enfermedad multivaso/3 vasos.

Estenosis severa (> 90%).

Existencia de flujo colateral al territorio de la arteria.

Afecta a la Aorta ascendente y descendente

Fuente: Fernández-Avilés et al. Stent intracoronario. Realidad y perspectivas. Monocardio 1994; 38: 68-87.