Clasificación de las alteraciones hemostáticas y las causas de sangrado patológico.

1. Alteración de las plaquetas:
1.1. Alteraciones cuantitativas (trombocitopenia):
1.1.1. Trombopoyesis insuficiente o anormal:
1.1.1.1. Anemia aplásica.
1.1.1.2. Déficit de B12 o de folato.
1.1.2. Destrucción acelerada, pérdida o distribución anormal:
1.1.2.1. Inmunológico: púrpura trombocitopénica idiopática, drogas.*
1.1.2.2. No inmunológica: púrpura trombótica trombocitopénica,* coagulación intravascular diseminada.*
1.2. Alteraciones cualitativas:
1.2.1. Congénitas:
1.2.1.1. Defectos de adhesión: enfermedad de von Willebrand.
1.2.1.2. Defectos de secreción: enfermedad de almacenamiento de las plaquetas.
1.2.1.3. Defecto de agregación: tromboastenia.
1.2.2. Adquiridas:
1.2.2.1. Defectos de adhesión: uremia,* drogas.*
1.2.2.2. Defectos de secreción: enfermedad mieloproliferativa, drogas.*
1.2.2.3. Defecto de agregación: paraproteinemia, drogas,* productos de degeneración de fibrina/fibrinógeno.*
2. Alteraciones de la coagulación:
2.1. Deficiencia de factores:
2.1.1. Defectos de producción:
2.1.1.1. Congénito: hemofilia.
2.1.1.2. Adquirido: déficit de vitamina K,* enfermedades hepáticas,* drogas  (cumarínicos).*
2.1.2. Destrucción acelerada:
2.1.2.1. Consumo: fibrinolisis, coagulación intravascular diseminada.*
2.1.2.2. Pérdida: síndrome nefrótico.
2.1.2.3. Multifactorial: postoperatorio de cirugía cardíaca.
2.1.3. Dilucional: reposición masiva de sangre.*
2.2. Inhibidores (anticoagulantes):
2.2.1. Anticuerpos contra factores de coagulación: inhibidor factor VIII.
2.2.2. Anticuerpos anti fosfolípidos: inhibidor “lupuslike”.
2.2.3. Disproteinemia.
2.2.4. Productos de degeneración de fibrina/fibrinógeno.*
2.2.5. Heparina*.
(*) alteraciones comunes en UCI.

Fuente: Ansell JE. Acquired bleeding disorders. En: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB (eds.): Intensive Care Medicine (3rd ed). Little, Brown. 1996: 1357-1368

Clasificación del rechazo agudo a trasplante cardiaco.

 

Grado/subgrupo

Nomenclatura

0

 Ausencia

1A

 Agudo leve focal

1B

 Agudo leve difuso

2

 Agudo moderado focal

3A

 Agudo moderado multifocal

3B

 Agudo grave “bordeline” difuso

4

 Agudo grave

Fuente: Carbonell A, Ambrós A. Trasplante cardíaco. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby 1996: 445-451.

Evaluación y criterios del donante cardiaco.

1. Edad inferior a 35 años en varones y a 40 años en mujeres*
2. Ausencia de cardiopatía
2.1.  Ausencia de antecedentes de enfermedad cardiaca
2.2.  No historia de hipertensión arterial conocida
2.3.  Auscultación cardiaca normal
2.4.  Rx de tórax normal
2.5.  ECG en ritmo sinusal, normal
3.  Peso +-25% del receptor
4.  Estabilidad hemodinámica: Infusión de dopamina <10 mcg/Kg/min
5.  Compatibilidad ABO
6.  VIH, HB, HV negativos
7.  Ausencia de:
7.1. Neoplasia
7.2. Infección sistémica
7.3.  Traumatismo torácico significativo
8. Ausencia de resucitación cardiopulmonar*
(*) Si existe un receptor en situación crítica, reconsiderar edad e incluso valorar donante con parada cardiaca y situación inestable (ecocardiograma, enzimas cardiacas y posible coronariografía)

Fuente: HO’Connell JB, Gunnar RM, Evans RW, Fricker FJ, Hunt SA, Kirklin JK.. 24th Bethesda Conference. Cardiac transplantation. JACC 1993; 22: 8-14

.

Criterios de inclusión y exclusión en programa de trasplante cardiaco.

INCLUSIÓN
1. Consumo máximo de oxígeno <14 ml/kg/min (o 40% del previsto) y limitación de la actividad diaria
2. Actividad severamente limitada por isquemia no revascularizable
3. Arritmias ventriculares recurrentes refractarias a todas las modalidades terapéuticas
4. Disbalance hídrico persistente a pesar de tratamiento médico estandarizado
EXCLUSIÓN
1. Fracción de eyección <20%
2. Clase funcional de la NYHA III- IV
3. Historia de arritmias ventriculares
4. Consumo máximo de oxígeno >15 ml/kg/min

Fuente: HO’Connell JB, Gunnar RM, Evans RW, Fricker FJ, Hunt SA, Kirklin JK.. 24th Bethesda Conference. Cardiac transplantation. JACC 1993; 22: 8-14.

Clasificación de la intensidad de los soplos cardiacos según Levine.

Grado

Descripción

Diferenciación

I

 Intensidad muy baja, apenas auscultable.  

II

 Intensidad suave, fácilmente audible por los oyentes.  

III

 Intensidad baja, fácil para oír incluso por oyentes inexpertos, pero sin tremor. Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre la palma de la mano y ésta encima del foco en estudio.

IV

 Intensidad intermedia con presencia de tremor. Se ausculta el soplo con el estetoscopio colocado sobre la muñeca y ésta, colocada sobre el foco en estudio.

V

 Intensidad alta con tremor. Audible incluso con el estetoscopio colocado en el tórax apoyado en el borde del diafragma. Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre el antebrazo, el cual se encuentra sobre el foco en estudio.

VI

 Intensidad muy alta con fuerte sensación palpable. Audible incluso con el estetoscopio levantado sobre el pecho sin tocarlo.  

Fuente: modificado de www.wikilearning.com/curso_gratis/aprende_auscultación_cardiaca-soplos_en_general/25898-10

Criterios de suspensión de RCP.

1. Indicación errónea de RCP.
2. No indicación de RCP por:
2.1. Enfermedad/condición irrecuperable y no subsidiaria de RCP.
2.2. Orden de no RCP válida.
3. Decisión médica de PCR irreversible tras RCP sin éxito.
4. Restauración efectiva de la circulación espontánea.
5. Reanimador exhausto, no se prevee la llegada de ayuda, tiempo prolongado de transporte al hospital, necesidad de triage.

Fuente: Cantalapiedra JA, Martín F. Resucitación cardiopulmonar. Recomendaciones en soporte vital básico y avanzado. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M:  Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1.996; 30-37

Predictores de mortalidad tras intentos de RCP.

Previos a la parada 

Relativos a la parada en sí
Mala calidad de vida
Sepsis
Cáncer
Insuficiencia cardiaca izquierda
AVC con secuelas
Hipotensión (TAS<100 mmHg)
Insuficiencia Renal
Acidosis metabólica
PCR recidivante en el mismo ingreso		 No presenciada
FV fina (amplitud<0.2mV)
Retraso >4 minutos de inicio de SVBRCP que dura mas de 15 min
Retraso >10 min en inicio SVA
Midriasis a pesar de RCP correcta
Bradiasistolias (DEM o ritmo ventricular sin pulso)
Intubación endotraqueal

Fuente: Tintinalli, JE. “Emergency Medicine: a Comprhensive study guide” Fourth Edition. McGraw-Hill, 1996

Predictores clínicos de aumento del riesgo cardiovascular perioperatorio (IAM, ICC, muerte).

 

Riesgo cardiovascular
Mayor

 

 Síndromes coronarios inestables:

IM reciente con evidencia de riesgo isquémico importante por clínica o estudios no invasivos.

Angina inestable o severa (Clase III o IV de la clasificación canadiense).

ICC descompensada.

Arritmias significativas:

Bloqueo aurículo-ventricular de alto grado.

Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de enfermedad cardíaca subyacente.

Arritmias supraventriculares con respuesta ventricular no controlada.

Enfermedad valvular severa.
Intermedio

 

 Ángor ligero (Clase I o II de la clasificación canadiense).

IM previo por historia o por Q en ECG.

ICC previa compensada.

Diabetes mellitus.
Menor

 

 Edad avanzada.

ECG anormal (hipertrofia de VI, BRIHH, anomalías del ST-T).

Ritmos distintos del sinusal.

Baja capacidad funcional (disnea al subir un piso con bolsa de la compra).

Historia de AVC.

HTA sistémica no controlada.
  IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ECG: electrocardiograma

Fuente: Eagle KA et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines.  Circulation 1996; 93: 1278-1317.

Geneva score simplificada para riesgo de Tromboembolia Pulmonar (TEP).

  • Edad mayor de 65 años.
  • Historia previa de TEP o TVP.
  • Cirugia bajo anestesia general o fractura de miembros inferiores en menos de 1 mes.
  • Malignidad activa.
  • Dolor unilateral en extremidad inferior.
  • Hemoptisis.
  • Frecuencia cardiaca entre 75 y 94 (agregar un punto adicional si es mayor de 95 lpm).
  • Dolor a la palpación en extremedades inferiores o edema unilateral.

 

Interpretación

Puntos

Probabilidad Clínica

Prevalencia de TEP
Se asigna un punto por cada signo y síntoma .

0-3

Baja

8%

4-10

Intermedia

29%

>10

Alta

74%

En esta versión un score menor a 2 o menor es improbable que tenga una TEP durante los próximos 3 meses.

Fuente: tomado de http://en.citizendium.org/wiki/Pulmonary_embolism

Score de Wells para riesgo de Tromboembolia Pulmonar (TEP).

 

Característica clínica

Puntos
Síntomas clínicos de TVP

3
Otros diagnósticos menos probables que TEP

3
Taquicardia de 100 latidos por minuto

1,5
Inmovilización/cirugía por 3 dias o mas 4 semanas previas

1,5
Historia de TVP o TEP

1,5
Hemoptisis

1
Malignidad (tratamiento por menos de 6 meses, paliativo)

1

Interpretación tradicional:

>6.0: Riesgo alto (probabilidad de 59%)

2 a 6: Riesgo moderado (probabilidad de 29%)

>2.0: Riesgo bajo (probabilidad de 4 a 15%)

Interpretación alternativa:

> 4 puntos: TEP probable. Considerar diagnostico por imagen.

4 o menos. TEP improbable. Considerar dímero D para descartar TEP.

 

Fuente: tomado de http://en.citizendium.org/wiki/Pulmonary_embolism