Mes: marzo 2010

Criterios neurológicos para la determinación de muerte cerebral (U.S. Guidelines).

 

1. Cese de todas las funciones cerebrales valorables clínicamente.

  • Coma profundo
  • Ausencia de los siguientes reflejos cerebrales:
    • Reacción pupilar a la luz
    • Reflejos oculocefálicos
    • Reflejos oculovestibulares
    • Reflejo corneal
    • Reflejos orofaringeos
    • Reflejos respiratorios: test de apnea
  • Test de confirmación en caso de duda

2. Cese irreversible de todas las funciones cerebrales

  • Se conoce la causa del coma y es suficiente para que se pierdan las funciones cerebrales
  • Exclusión de posibilidades de recuperación de las funciones cerebrales, descartar:
    • Intoxicación metabólica o por drogas
    • Hipotermia
    • Shock
  • El cese de las funciones persiste tras un adecuado período de observación
    • El período de observación depende del juicio clínico
    • Cuando el EEG es plano: observación clínica durante 6 horas
    • Cuando no se cuenta con EEG: observación clínica durante 12 horas
    • En la anoxia cerebral: observación clínica durante 12 horas (menos si se hace alguna otra prueba)
  • Pruebas de confirmación:
    • EEG
    • Diagnóstico del cese del flujo cerebral
      • Angiografía
      • Gammagrafía
      • Doppler

Fuente: Defining death: medical, legal, and ethical issues in the determination of death. President´s Commission for the study of ethical problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, US Government Printing Office, 1981.

Escala pronóstica de la hemorragia subaracnoidea de botterell.

 

GRADOS

CRITERIOS

Grado I 
Grado II 
Grado III 
Grado IV

Grado V

Consciente, con o sin signos de HSA
Somnoliento, sin déficit significativo
Somnolencia, con coágulos intracerebrales y déficit neurológico 
Déficit importante que se deteriora por un gran coágulo intracerebral, o paciente de edad con déficit menor con enfermedad cerebrovascular previa
Moribundo con fallo de centros vitales y rigidez extensora

Fuente: Botterell EH, Lougheed WM, Scot JW: Hypothermia and interruption of carotid and vertebral circulation in the surgical management on intracraneal aneurysm. J Neurosurg 1956;13:1.

Clasificación de la hemorragia subaracnoidea de Hunt y Hess.

 

GRADOS

CRITERIOS

Grado 0 

Grado I 

Grado II 

Grado III

Grado IV

Grado V

Aneurisma íntegro

Asintomático o mínima cefalea y ligera rigidez de nuca

Cefalea moderado-severa, rigidez de nuca y no focalidades excepto parálisis de pares craneales.

Somnolencia, confusión, focalidades moderadas.

Estupor, hemiparesia moderada-severa, posible rigidez de descerebración precoz y alteraciones vegetativas.

Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto de moribundo.

Fuente: Hunt WE, Hess RM: Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;14

Puntuación de Pittsburgh para valoración del tronco cerebral.

 

REFLEJOS

AUSENTE

PRESENTE

Reflejo de la tos o nauseoso

1

2

Reflejo palpebral (un lado)

1

2

Reflejo corneal (un lado)

1

2

Oculocefálicos u oculogiros

1

2

Reflejo fotomotor derecho

1

2

Reflejo fotomotor izquierdo

1

2

PPTC= suma de todos los reflejos (mejor 15 y peor 6)
Puntaje Combinado= PPTC + GCS (mejor 30 y peor 9)
Tiene como objeto completar la escala de Glasgow para el coma  en las lesiones no traumáticas. Comprende una evaluación de los reflejos del tronco cerebral.  La puntuación total se suma a la escala de Glasgow.

Fuente: Safar P,Bircher NG. Cardiopulmonary cerebral resuscitation. 3rd. Ed. Philadelphia. WB Saunders Co. 1988. 262.

Criterios para inicio de terapia ARV.

 

CATEGORÍA CLÍNICA.

CD4

CV

RECOMENDACIÓN.

Infección retroviral aguda o < 6 meses de seroconversión.

Cifra indistinta

*

Enviar a hospital de 3er nivel para evaluar tratamiento protocolizado.

Infección Crónica Asintomática.

> 350

*

Diferir tratamiento evaluar cada 3-4 meses con nueva cuenta de CD4

200 – 350

<No disponible

Tratamiento

200 – 350

< 100,000 copias de ARN viral(1).

Individualizar vigilar cada 3-4 meses con CD4

200 – 350

> 100,000 copias de ARN viral(1)

Tratamiento

< 200

*

Tratamiento

Infección crónica sintomática

Cifra indistinta

*

Tratamiento

* es recomedable efectuar carga viral aunque no es indispensable para la toma de decisión.

(1) Valores de acuerdo a la técnica de RT/ PCR (Amplicor). No existe evidencia clara de los niveles recomendados para bDNA versión 3.0 u otras metodologías.

Fuente: Guía de Manejo antirretroviral de las personas con VIH, Secretaría de Salud, Mexico 2007.

De acuerdo al Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antirretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents.

· Puede ser iniciado en todos los pacientes con una historia de enfermedad definitoria de SIDA o con un conteo de CD4 <350 cel/mm3

· Cifra indistinta de CD4 con las siguientes condiciones: embarazo, nefropatía asociada a VIH, hepatitis B.

Categorias Clinicas del VIH/SIDA

A

B

C

Infección VIH asintomática.
Linfadenopatía generalizada persistente (nódulos en 2 ó + localizaciones extrainguinales de ?1 cm ?3 meses).
Enfermedad VIH aguda o primaria

Sintomático no A ni C.
Ejemplos:
Angiomatosis bacilar.
Candidiasis vulvovaginal persistente y resistente.
Candidiasis orofaringea.
Displasia cervical severa o carcinoma in situ.
Síndrome constitucional (fiebre, diarrea persistente…). 

Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial.
Coccidiomicosis extrapulmonar.
Cáncer cervical invasivo.
Criptococosis intestinal crónica.
CMV: retinitis, hígado, bazo,  nódulos.
Encefalopatía por VIH.
Herpes simple con úlcera mucocutánea >1 mes, bronquitis o neumonía.
Histoplasmosis: diseminada, extrapulmonar. 
Isosporiasis crónica.
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma: Burkit, inmunoblástico, primario en cerebro.
M tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Neumonía por Pneumocistis carinii.
Neumonía recurrente (>2/año).
Leucoencefalopatía progresiva multifocal.
Bacteriemia recurrente por Salmonella.
Toxoplasmosis cerebral.
Síndrome de Wasting por HIV.

Criterios diagnósticos de los hallazgos de laboratorio en LCR.

 

Hallazgos

Normal

Bacteriano

Vírico

Parameníngeo

Fúngico

Células/mm3

0-5

100-5.000

10-500

<500

0-1.000

Proteínas mg/dl

15-40

>100

50-100

>60

>60

Glucosa mg/dl

50-75

<40

normal

normal

<40

Tinción específica 

 

+ en 75% 

 

negativo

+ en <25%

Fuente: Gremillion DH: Neurologic infections. En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (eds) Critical Car. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997:1636-1648.

Criterios para la definición de sepsis y SIRS.

 

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Dos o mas de los siguientes:

  • Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC.
  • Frec Cardíaca > 90 lpms.
  • Frec Respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg.
  • Rec leucocitos > 12.000 mm3 o 10 % de neutrofilos en banda.

Sepsis.

Dos o mas de los siguientes + infección:

  • Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC.
  • Frec Cardíaca > 90 lpms.
  • Frec Respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg.
  • Rec leucocitos > 12.000 mm3 o 10 % de neutrofilos en banda.

+ infección (presencia de microorganismo o invasión de tejidos esteriles por dichos organismos).

Fuente: American College of Chest Pysicians/Society of Critical Care Medicine: Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864-874