Categoría: Hematología

Los reticulocitos son células de transición entre los eritroblastos nucleados y los hematíes maduros. Cuando se someten a coloración supravital se observa el ARN durante el proceso de maduración de los precursores de los hematíes en la médula ósea; la reducción del tamaño se asocia con condensación aumentada de la cromatina nuclear y expulsión final del núcleo picnótico. A la vez, la síntesis de hemoglobina (Hb) va aumentando.
Las células rojas no nucleadas permanecen en la médula ósea hasta 4 días pasando por varios estadios de maduración (tipos I a IV). Debido a que la síntesis de Hb no es completa, las coloraciones habituales permiten observar a los reticulocitos como células policromatófilas.

El recuento de reticulocitos es un parámetro de gran valor en el estudio de la anemia, ya que permite diferenciar entre los mecanismos “central” (anemia arregenerativa) y “periférico” (anemia regenerativa).

El rango normal en adultos y niños es de 0,2 a 2%, esto se puede comprender mejor si entendemos que cada día muere entre un 1-2% de los eritrocitos. En el recién nacido, los valores de referencia oscilan entre 2-6%.

El valor del recuento de reticulocitos puede expresarse en porcentajes con respecto a la cifra global de eritrocitos o en valor absoluto.

Si se expresa en porcentajes deberá corregirse, dado que este valor viene referido a una cantidad normal de eritrocitos, la cual en la anemia casi siempre está disminuida. Para efectuar la corrección se aplica la siguiente fórmula:

Reticulocitos Corregidos(%)= Reticulocitos Pacientes (%) x (Hto del Paciente/Hto Normal para el paciente)

	Nombre	Masa (KDa)	Nivel en plasma (mg/dl)	Función
I	Fibrinógeno	340	250-400	Se convierte en fibrina por acción de la trombina. La fibrina constituye la red que forma el coágulo.
II	Protrombina	72	10-14	Se convierte en trombina por la acción del factor Xa. La trombina cataliza la formación de fibrinógeno a partir de fibrina.
III	Tromboplastina o factor tisular			Se libera con el daño celular; participa junto con el factor VIIa en la activación del factor X por la vía extrínseca.
IV	Ión Calcio	40 Da	4-5	Median la unión de los factores IX, X, VII y II a fosfolípidos de membrana.
V	Procalicreína	350	1	Potencia la acción de Xa sobre la protrombina
VI	No existe	—	—	–.
VII	Proconvertina	45-54	0.05	Participa en la vía extrínseca, forma un complejo con los factores III y Ca2+ que activa al factor X.
VIII:C	Factor antihemofílico	285	0.1-0.2	Indispensable para la acción del factor X (junto con el IXa). Su ausencia provoca hemofilia A.
VIII:R	Factor Von Willebrand	>10000		Media la unión del factor VIII:C a plaquetas. Su ausencia causa la Enfermedad de Von Willebrand.
IX	Factor Christmas	57	0.3	Convertido en IXa por el XIa. El complejo IXa-VII-Ca2+ activa al factor X. Su ausencia es la causa de la hemofilia B.
X	Factor Stuart-Prower	59	1	Activado por el complejo IXa-VIII-Ca2+ en la vía intrinseca o por VII-III-Ca2+ en la extrínseca, es responsable de la hidrólisis de protrombina para formar trombina.
XI	Tromboplastina plasmática o antecedente trombo plastínico de plasma	160	0.5	Convertido en la proteasa XIa por accion del factor XIIa; XIa activa al factor IX.
XII	Factor Hageman	76	—	Se activa en contacto con superficies extrañas por medio de calicreína asociada a cininógeno de alto peso molecular; convierte al factor XI en XIa.
XIII	Pretransglutaminidasa o factor Laili-Lorand	320	1-2	Activado a XIIIa, también llamado transglutaminidasa, por la acción de la trombina. Forma enlaces cruzados entre restos de lisina y glutamina contiguos de los filamentos de fibrina, estabilizándolos.
Precalicreína	Factor Fletcher	—	—	Activada a calicreína, juntamente con el cininógeno de alto peso molecular convierte al factor XII en XIIa.
Cininógeno de alto peso molecular	Factor Fitzgerald-Flaujeac-Williams	—	—	Coadyuva con la calicreína en la activación del factor XII.

 

Sistema de puntuación para riesgo de complicaciones en pacientes neutropénicos febriles, basado en el modelo predictivo Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC).

Característica	Puntuación
Severidad de la enfermedad *Ausencia de síntomas o síntomas leves *Síntomas moderados	5 3
Ausencia de hipotensión	5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive crónica (EPOC)	4
Tumor sólido o ausencia de infección micótica en tumor hematológico	4
Paciente ambulatorio	3
Ausencia de deshidratación	3
Edad <60 años	2

El máximo valor en este sistema es 26, y un score de <21 predice un riesgo <5% para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (<1%) en pacientes neutropénicos febriles.

Fuente: Antoniadou A, Giamarellou H. Fever of unknown origin in febrile leukopenia. Infect Dis Clin North Am. 2007 Dec;21(4):1055-90

Sistema Internacional de Puntuación Pronósticaa
Variable pronóstica	0	0, 5	1, 0	1, 5	2, 0
Blastos en médula ósea (%) Citogenética * Citopenias	< 5 Buena 0/1	5-10 Intermedia 2/3	– Mala –	11-20 – –	21-30 – –

 

* Buena = normal, pérdida del cromosoma Y, delección 5q aislada, delección 20q. Intermedia = otras anomalías

Mala = tres o más anomalías, anomalías del cromosoma 7.

 

 

 

Categorías de supervivencia y riesgo según el grupo IPSS
	0	0,5-1,0	1,5-2	>2,5
Desarrollo de LMA a lo largo de la vida Mediana de años hasta LMA Supervivencia mediana (años)	19% 9,4 5,7	30% 3,3 3,5	33% 1,1 1,2	45% 0,2 0,4

La puntuación pronóstica es importante para determinar el abordaje terapéutico y las metas terapéuticas. En pacientes de riesgo bajo a intermedio-1, que tienen más probabilidad de tener períodos de supervivencia largos, los tratamientos que ofrecen mejorías prolongadas a largo plazo en los recuentos hematológicos y mejoran el nivel de salud son una prioridad. En las categorías de mayor riesgo, la prioridad son los tratamientos agresivos que alargan la supervivencia y retrasan la progresión a LMA.

Fuente: Greenberg P, Cox C, LeBeau MM, et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 997;89:2079-2088

Anemia refractaria (AR)	Anemia; menos del 5% de blastos y menos del 15% de sideroblastos en anillo en médula ósea
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo	Anemia; al menos un 15% de sideroblastos en anillo y menos del 5% de blastos en médula ósea
Citopenia refractaria con displasia (CRD)	Afecta a dos o más tipos de células hematológica; menos del 5% de blastos y menos del 15% de sideroblastos en anillo en médula ósea
Anemia refractaria con displasia multilinaje y sideroblastos en anillo (ARMD-SA)	Afecta a dos o más tipos de células hematológicas; al menos un 15% de sideroblastos en anillo y menos del 5% de blastos en médula ósea
Anemia refractaria con exceso de blastos – 1 (AREB-1)	Afecta a uno o más tipos de células hematológicas; menos del 5% de blastos en sangre, menos del 5%-9% de blastos en médula ósea
Anemia refractaria con exceso de blastos -2 (AREB-2)	Afecta a uno o más tipos de células hematológicas; menos del 5%-19% de blastos en sangre, 10%-19% de blastos en médula ósea
SMD, sin clasificar	Afecta a los granulocitos o a los megacariocitos; menos del 5% de blastos en médula ósea
SMD con del(5q) aislada	Anemia; plaquetas normales o aumentadas en sangre; menos del 5% de blastos en médula ósea; megacariocitos normales o aumentados en médula ósea; delección del brazo largo del cromosoma 5 (del 5q) sin otras anomalías cromosómicas

Fuente: Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 002;100:2292-2302.

Puntúan para su cálculo:

EDAD 0 puntos: si menor de 50 años 1 punto: entre 50 y 59 años 2 puntos: ente 60 y 69 años 3 puntos: si igual o mayor de 70 años	ECOG 0 puntos: si ECOG 0-1 1 puntos si ECOG 2-4
LDH 0 puntos: ratio menor de 0.67 1 punto: ratio entre 0.67 y 0.99 2 puntos: ratio entre 1.00 y 1.49 3 puntos: ratio igual o mayor de 1.50	CIFRA DE LEUCOCITOS 0 puntos: menor de 6.700 x 109/L 1 punto: entre 6.700 y 9.999 x 109/L 2 puntos: entre 1.000 y 14.999 x 109/L 3 puntos: igual o mayor de 15.000 x 109/L

Se definieron 3 grupos según la puntuación obtenida:
Riesgo bajo : entre 0 y 3 puntos
Riesgo intermedio : entre 4 y 5 puntos
Riesgo alto : entre 6 y 11 puntos

SUPERVIVENCIA GLOBAL
Bajo riesgo: mediana no alcanzada y SG a 5 años del 60% (seguimiento 32 meses)
Riesgo intermedio: mediana de supervivencia de 51 meses
Riesgo alto: mediana de supervivencia de 29 meses

Fuente: Hoster E, Dreyling M, Klapper W, Gisselbrecht C, van Hoof A, Kluin-Nelemans HC, Pfreundschuh M, Reiser M, Metzner B, Einsele H, Peter N, Jung W, Wörmann B, Ludwig WD, Dührsen U, Eimermacher H, Wandt H, Hasford J, Hiddemann W, Unterhalt M; German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG); European Mantle Cell Lymphoma Network. A new prognostic index (MIPI) for patients with advanced-stage mantle cell lymphoma. Blood. 2008;111(2):558-65.

Puntuan para su cálculo:	Se definieron 3 grupos según la puntuación obtenida:
Estadio de Ann Arbor (III-IV) Edad mayor de 60 años Elevación de LDH 4 o más áreas ganglionares Hemoglobina menor de 12 g/dL	(0-1) Riesgo bajo (2) Riesgo intermedio (3 ó más) Riesgo alto

SUPERVIVENCIA GLOBAL
Bajo riesgo: Supervivencia global a 5 años del 90% y a 10 años del 71%
Riesgo intermedio: Supervivencia global a 5 años del 77% y a 10 años del 51%
Riesgo alto: supervivencia global a 5 años del 52% y a 10 años del 35%

Fuente: Solal-Celigny P et al. Follicular lymphoma international prognostic index.Blood. 2004; 104; 5: 1258-1265

Grado	ECOG	Karnofsky
0	Completamente activo, capaz de llevar a cabo sus actividades sin restricción.	100
1	Restriccion en actividad fisica estenuante pero capaz de deambular y llevar a cabo actividades ligeras laborales o del hogar.	80 – 90
2	Ambulatorio, capaz de cuidarse a si mismo, incapaz de llevar actividades  laborales o del hogar, mas del 50% del tiempo activo.	60 – 70
3	Capaz de cuidarse de si mismo, confinado a cama o silla mas del 50% del tiempo.	40 – 50
4	Completamente incapaz. No puede  llevar a cabo el cuidado de su persona, totalmente confinado a silla o cama.	= ó < 3
5	Muerto

Fuente: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=cmed.table.7384

Estadio	Manifestaciones clínicas	Supervivencia media, años
SISTEMA RAI
0: Riesgo bajo	Sólo linfocitosis en sangre y médula ósea	>10
I: Riesgo intermedio	Linfocitosis + linfadenopatías + esplenomegalia: ± hepatomegalia	7
II
III: Riesgo alto	Linfocitosis + anemia	1.5
IV		Linfocitosis + trombocitopenia
SISTEMA DE BINET
A	Adenopatías palpables en menos de tres zonas; sin anemia ni trombocitopenia	>10
B	Tres o más zonas ganglionares afectadas; sin anemia ni trombocitopenia	7
C	Hemoglobina 10 g/100 ml, o plaquetas <100 000/ l	2

 

Fuente: Harrison, T. Principios de Medicina Interna 1ª edición. Mc Graw-Hill Interamericana.

Variables con impacto pronóstico adverso	Supervivencia libre de progresión, a los 5 años, de acuerdo con el número de factores de riesgo
Edad mayor de 50 años, Sexo masculino, Estadio IV, Hb menor de 10 g/dL, Albúmina menor de 4 g/dL, Leucocitos mayor o igual a 15x10E9/L, Linfocitos menor de 0.6x10E9/L (o menor del 8% en el recuento diferencial).	0 factor: 84% 1 factor: 77% 2 factor: 67% 3 factor: 60% 4 factor: 51% 5 factor: 42%

Fuente: Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for advanced Hodgkin′s disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin′s Disease. N Engl J Med. 1998;339(21):1506-14.