Categoría: Nefrología

Estadio

Criterio por Creatinina sérica

Criterio por Uresis

1

2

3

• Insuficiencia renal previa.
• Nefropatía diabética con insuficiencia renal.
• Depleción de volumen.
• Grandes dosis de contraste (>2 ml/Kg)
• Edad > 60 años.
• Hiperuricemia.
• Insuficiencia hepática.
• Mieloma múltiple.

• Aumento de diuresis.
• Aumento de densidad o de osmolalidad urinaria.
• Mejoría de la acidosis metabólica.
• Disminución de creatinina sérica o de su tasa de aumento.

Causas de FRA

Signos clínicos

Sedimento

Confirmación

FRA prerrenal (70%)

Signos de depleción de volumen o de depleción del volumen circulante eficaz

Cilindros hialinos, FeNa <1%, NaU 1018

Puede necesitar monitorización hemodinámica. Rápida resolución al restaurar perfusión

FRA intrínseco (25%)

1. Grandes vasos renales:

1.1. Trombosis de la arteria renal

FA o IAM reciente, náuseas, vómitos, dolor abdominal o lumbar.

Proteinuria leve, a veces hematíes

Transaminasas normales, LDH alta. Arteriografía renal

1.2. Atero/ embolismo

Intervención aórtica reciente, >50 años, placas retinianas, nódulos subcutáneos, púrpura palpable, lívedo reticularis, vasculopatía, HTA

Normal, sin cilindros, a veces eosinofiluria

Eosinofilia, biopsia cutánea y renal, hipocomplementemia

1.3. Trombosis venosa renal

Síndrome nefrótico o embolismo pulmonar, dolor lumbar

Proteinuria, hematuria

Venografía de cava inferior y vena renal selectiva

2. Pequeños vasos y glomérulo:

2.1. Vasculitis/ glomerulonefritis

Enfermedad multisistémica o clínica compatible

Cilindros hemáticos o granulosos, hematíes dismórficos, proteinuria

C3, ANCA, anti-MBG, AAN, ASO, crioglobulinas anti-ADN, biopsia renal

2.2. SHU/PTT

Clínica compatible, fiebre, palidez, equímosis, alteraciones neurológicas

Normal o hematíes o proteinuria leve. Raro cilindros hemáticos o granulosos

Anemia, trombocitopenia, esquistocitosis, LDH aumentada, biopsia renal

2.3. HTA maligna

HTA severa, cefalea, ICC, retinopatía, disfunción neurológica, papiledema

Hematíes, cilindros hemáticos, proteinuria

HVI, resolución con control de TA

3. NTA:

3.1. Isquémica

Hemorragia reciente, hipotensión, cirugía mayor, quemaduras

Cilindros granulosos o epiteliales marrones, Fe Na > 1%, NaU >20, densidad 1010

Son suficientes clínica y análisis de orina

3.2. Toxinas exógenas

Contraste radiológico reciente, antibióticos nefrotóxicos o antineoplásicos, con o sin depleción de volumen, sepsis o FRC

Cilindros granulosos o epiteliales marrones, Fe Na > 1%, NaU >10, densidad 1010

Son suficientes clínica y análisis de orina

3.3. Toxinas endógenas

1. Antecedentes de rabdomiolisis

2. Antecedentes de hemólisis

3. Antecedentes de lisis tumoral (a), mieloma (b) o ingestión de etilenglicol (c)

Sobrenadante rosado, + para hemo

Sobrenadante rosado, + para hemo

Cristales de urato (a), proteinuria (b), o cristales de oxalato (c)

HiperK+, hiperCa++, hiperP, aumento de mioglobinemia, CPK MM y ácido úrico

HiperK+, hiperCa++, hiperP, hiperuricemia, plasma rosado + para hemoglobina

HiperK+, hiperuricemia, y (a) hiperP, (b) paraproteína urinaria o circulante o (c) estudio toxicológico, acidosis hiato osmolar

4. E. Túbulo/ intersticiales agudas:

4.1. Nefritis intersticial alérgica

Ingestión reciente de fármacos, fiebre, rash o artralgias

Cilindros leucocitarios, leucocitos, hematíes, proteinuria

Eosinofilia sistémica, biopsia cutánea de la erupción, biopsia renal

4.2. Pielonefritis bilateral aguda

Dolor lumbar, puñopercusión +, estado tóxico y febril

Leucocitos, hematíes, proteinuria, bacteriuria

Urocultivo, hemocultivos

FRA postrrenal (5%)

Dolor abdominal o lumbar, vejiga palpable

Normal o hematuria sin cilindros ni proteinuria

Radiografía simple, ecografía renal, pielografía,TAC

PARÁMETRO

PRERRENAL

NTA

Na+ urinario

<20 mEq/l

>40 mEq/l

Osmolalidad urinaria

>500 mOsm/l

<350 mOsm/l

Densidad urinaria

>1020

<1010

Osmolaridad U/P

>1,3

<1,1

Creatinina U/P

>40

<20

Urea U/P

>8

<3

Urea/creatinina P

>20/1

<10/1

FE Na+

<1%

>1%

Cl- agua libre

Negativo

Positivo

Sedimento

Normal

Cilindros granulosos

Respuesta a volumen

Positiva

Negativa

Respuesta a diuréticos

Positiva

Negativa

Diagnóstico

Anormales U

Sedimento U

Osmolalidad U (mOsm/Kg)

FE Na+ (%)

FRA prerrenal

No o mínima proteinuria

Posible algún cilindro hialino

>500

<1

FRA intrínseco

-Isquemia tubular

Ligera-moderada proteinuria

Cilindros granulares pigmentados

<350

>1

-Nefrotoxinas

Ligera-moderada proteinuria

Cilindros granulares pigmentados

<350

>1

-Nefritis intersticial aguda

Ligera-moderada proteinuria, hemoglobinuria

Eosinófilos, leucos, hematíes, cilindros de leucocitos, y de eosinófilos

<350

>1

-Glomerulonefritis aguda

Moderada-severa proteinuria, Hb

Hematíes, cilindros de hematíes

>500

<1

FRA postrrenal

No o mínima proteinuria, posible Hb

Cristales, hematíes y puede haber leucos

<350

>1

SÍNDROMES

CLAVES DIAGNÓSTICAS

DATOS FRECUENTES

FRA

Anuria/Oliguria, disminución del FG

HTA, hematuria, proteinuria, piuria, cilindros, edemas

Nefritis aguda

Hematuria/cilindros hemáticos, hiperazoemia, oliguria, edemas, HTA

Proteinuria, piuria, congestión circulatoria

FRC

Hiperazoemia >3 meses, uremia, osteodistrofia renal, disminución de tamaño renal, cilindruria 

Hematuria, proteinuria, cilindros, edemas, oliguria, poliuria, nicturia, edemas, HTA, alteración electrolitos

Síndrome nefrótico

Proteinuria >3,5 g/1,73 m2/día, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria

Cilindros, edemas

Alteraciones urinarias 
inespecíficas

Hematuria, proteinuria, piuria estéril, cilindros

Infección urinaria

Bacteriuria >10⁵ colonias/ml u otros agentes infecciosos, piuria, cilindros leucocitarios, polaquiuria, sensibilidad vesical, hipersensibilidad en flanco

Hematuria, hiperazoemia leve, proteinuria leve, fiebre

Tubulopatías

Alteración electrolitos, poliuria, nicturia, osteodistrofia renal, riñones voluminosos, alteraciones en transporte renal

Hematuria, proteinuria tubular, enuresis

HTA

HTA sistólica y diastólica

Proteinuria, cilindros, hiperazoemia

Nefrolitiasis

Antecedentes de litiasis renal, cólico nefrítico

Hematuria, piuria, polaquiuria, urgencia

Obstrucción vía 
urinaria

Hiperazoemia, oliguria, anuria, poliuria, nicturia, retención urinaria, disminución chorro urinario, hipertrofia de próstata, riñones grandes, hipersensibilidad en flancos, vejiga llena tras micción

Hematuria, piuria, enuresis, disuria

Categoría

Criterios de Filtrado Glomerular (FG)

Criterios de Flujo Urinario (FU)

Riesgo

Creatinina incrementada x1,5 o FG disminuido > 25%

FU < 0,5ml/kg/h x 6 hr

Alta Sensibilidad

Alta Especificidad

Injuria

Creatinina incrementada x2 o FG disminuido > 50%

FU < 0,5ml/kg/h x 12 hr

Fallo

Creatinina incrementada x3 o FG disminuido > 75%

FU < 0,3ml/kg/h x 24 hr o Anuria x 12 hrs

Loss (Pérdida)

IRA persistente = completa pérdida de la función renal > 4 semanas

ESKD (IRC)

Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses)

Índice

FRA prerrenal

NTA

Na+ U (mEq/l)

<10

>20

Osmolalidad U (mOsm/Kg H2O)

>500

<350

Urea U/P

>8

<3

Creatinina U/P

>40

<20

FE Na+ (%)

<1

>2

U: orina; FE: fracción de excreción; P: plasma; FRA: fracaso renal agudo; NTA: necrosis tubular aguda.
La uropatía obstructiva puede dar valores similares a la NTA.